Część IV, ciąg dalszy: Więcej Cochrane i trochę Bayes

Jedną z korzyści statystyk bayesowskich jest wyrzucanie opinii na światło dzienne tam, gdzie jej miejsce. Prawdopodobieństwa a priori, jeśli zostały określone, muszą być formalnie oszacowane (zwykle w formie rozkładu), a zatem uzasadnione. Czytelnicy mogą się zgodzić lub nie, a nieuniknione debaty przyczyniają się do postępu w tej dziedzinie i pozwalają widzom wiedzieć, gdzie stoją dyskutujący.

Dzieje się tak nawet teraz, ale odbywa się to w dużej mierze post hoc, jest raczej nieprzejrzyste niż przejrzyste i brakuje zarówno ilościowego, jak i racjonalnego powiązania z danymi. Dr Goodman podaje przykłady w swoim artykule „P-value”. Tajna opinia oczywiście pojawia się również w praktyce medycznej, ale bez perspektywy bayesowskiej jest prawdopodobnie niepewna i niekompletna. Jeśli chodzi na przykład o możliwość stosowania wysoce nieprawdopodobnych metod leczenia, większość lekarzy i pacjentów wydaje się ignorować „pozytywne dowody”, które muszą im się wydawać nieco zwariowane.

Jest to rozsądne, choć niedopracowane i nieilościowe oszacowanie wcześniejszego prawdopodobieństwa, które przydało się współczesnym lekarzom i pacjentom. Jednak wiele z tych samych osób, gdy zostanie poproszone o zastanowienie się nad kwestiami polityki „medycyny komplementarnej i alternatywnej” („CAM”) – np. projekty badawcze i finansowanie, programy nauczania w szkołach medycznych lub stanowe poparcie dla praktyk „CAM” – ugnie się do ciężaru „dowodów”, w stylu EBM, nie zdając sobie sprawy, że ich osobiste obawy są uzasadnione. To może prowadzić do niefortunnych konsekwencji.

Nieuwzględnienie wcześniejszego prawdopodobieństwa prowadzi do nieetycznych badań na ludziach

Podejrzewam, że przykładem była godna ubolewania decyzja dwóch pediatrów akademickich, z których jeden jest uznanym w całym kraju ekspertem w dziedzinie chorób zakaźnych u dzieci, aby zostać współbadaczem w niekontrolowanym badaniu homeopatycznych „leków” na ostre zapalenie ucha środkowego (AOM). u 24 dzieci w wieku 8 mies.-77 mies. Badaczami leczącymi byli homeopaci. Raport dostarczył dowodów, że 16 z dzieci miało trwałe lub nawracające objawy, trwające od kilku dni do 4 tygodni po postawieniu diagnozy. Niemniej jednak żadnemu dziecku nie przepisano leków przeciwbólowych ani przeciwgorączkowych, a tylko jednemu dziecku ostatecznie lekarz przepisał antybiotyk (innemu na izbie przyjęć). Nie ma dowodów na to, że badacze oceniali którykolwiek z badanych pod kątem powikłań AOM, ani też dwaj pediatrzy akademiccy nie „interakowali z jakimikolwiek podmiotami badawczymi”. Podobne przykłady nie są trudne do znalezienia. [1,2]

Zabawna rzecz w wytrwałej kontroli EBM nad naukowcami medycznymi: kilka lat temu, kiedy po raz pierwszy zauważyłem opisany właśnie raport, przeprowadziłem go przez przyjaciela, który jest szefem pediatrii w bostońskim szpitalu i znanego pediatry akademickiego w swoim własne prawo. Po tym, jak wyjaśniłem zasady homeopatii, zgodził się, że jest to wysoce nieprawdopodobne. W tym momencie oczekiwałem, że zgodzi się, że proces był nieetyczny. Zamiast tego zapytał: „Ale czy to nie udowodnienie nie jest tylko powodem, dla którego powinni mieć możliwość jej studiowania?” Nie dało się go przekonać.

Prawdopodobieństwo pierwszeństwa, mylący język i pan Magoo

Nawet wielu badaczy, którzy powinni wiedzieć lepiej, nie wie. Cieszę się, że statystyk R. Barker Bausell, który przez kilka lat pracował nad projektami „CAM”, w końcu zdał sobie sprawę, że są one fałszywe. Ale co zajęło mu tak długo? Bausell nie wspomina w swojej książce Bayesa ani wcześniejszego prawdopodobieństwa, chociaż wydaje się rozumieć błąd wartości P (s. 172-4). Na ponad 300 stronach ogranicza swoją dyskusję na temat „teorii” kilku twierdzeń „CAM” do kilku akapitów, aw większości przypadków mija się z celem. A może jego wyjaśnienia są po prostu zgodne z ciekawskimi, niedawnymi antynaukowymi napomnieniami, aby być „z szacunkiem” lub „zrównoważony” podczas omawiania „CAM”. [3] Ten cytat pochodzi z dwóch akapitów Bausella dotyczących tego, jak homeopatia jest „hipotetycznie działająca” (s. 261):

Nie ma znanej zasady fizjologicznej, która mogłaby wyjaśnić, dlaczego „podobne” lub „podobne leczy podobne” powinny działać… [i] nic innego w naturze, o czym wiemy, nie staje się silniejsze, gdy jest rozcieńczone. Tak więc mechanizm działania tej terapii jest po prostu poza dziedziną nauki… Nie oznacza to jednak, że ocena skuteczności klinicznej tych leków jest poza zasięgiem nauki, ponieważ również z definicji nadają się one szczególnie do placebo. kontrolowane próby.

W swojej obronie homeopaci kładą znacznie większy nacisk na rozwijanie pozytywnych, opiekuńczych relacji ze swoimi pacjentami niż większość konwencjonalnych lekarzy i prawdopodobnie również spędzają z nimi więcej czasu, próbując zrozumieć zarówno pacjenta, jak i genezę jego choroby ”. [itp.]

Pochodzący od aktywnego (lub wcześniej aktywnego) badacza „CAM”, czyli tak dobry, jak to tylko możliwe. Niemniej jednak mam nadzieję, że czytelnicy, którzy śledzili całość bloga „Homeopatia i EBM”, rozpoznają wprowadzający w błąd język i błędną treść tych stwierdzeń, jakkolwiek niezamierzonych ze strony Bausella. Istnieje duża różnica między wąską prawdą „żadnej zasady fizjologicznej, która może wyjaśnić, dlaczego „podobne”… powinny działać”, a całą prawdą w tej sprawie, mianowicie: podstawa twierdzenia Hahnemanna o „podobnych” jest kategorycznie błędna. Podobnie, „nic innego w przyrodzie, o którym wiemy, że nie staje się silniejsze, gdy jest rozrzedzone” jest skrajnie zaniżone: prawda, że ​​twierdzenie prawdopodobnie naruszyłoby pierwszy (energia jest zachowana), a na pewno naruszyłby drugi (wzrost entropii) prawa wszechświata. Stwierdzenie, że „mechanizm działania tej terapii wykracza po prostu poza dziedzinę nauki”, oznacza oferowanie epistemologicznej bezpiecznej przystani dla głupców, podobnie jak „ewolucja jest tylko teorią”. Jest to również nieprawdziwe, o czym z pewnością wie Bausell, ponieważ istnieją całkiem przekonujące wyjaśnienia „mechanizmu działania tej terapii”.

Sugerowanie, że nauka powinna oceniać homeopatię, przeprowadzając próby kontrolowane placebo, a tym samym omijając ustaloną wiedzę, to sposób, w jaki EBM (i Bausell) zostały wciągnięte w bałagan „CAM”. Wreszcie, przypisywanie homeopatom „próby zrozumienia zarówno pacjenta, jak i genezy jego choroby” jest po prostu bezsensowne, odnosząc się do ich bezpodstawnego i niespójnego wywoływania „objawów” i podobnie głupich procesów „dowodów” i przepisywanie – sugerując, że Bausell, który nie jest lekarzem, albo dał się oszukać reklamom homeopatów, albo z jakiegoś powodu uważa, że ​​musi być wobec nich pojednawczy.

Bausell chwali Cochrane Collaboration za oferowanie najbardziej „bezstronnej oceny tego, co działa, a co nie działa” oraz za „brak podatności na oskarżenia o stronniczość wobec „CAM”. przeglądy unikają stwierdzenia, że ​​badana metoda „nie działa”, podczas gdy w większości przypadków istnieją przytłaczające dowody zewnętrzne, że tak właśnie jest. W recenzjach zwykle doradza się raczej, że „dowody” – w sensie EBM – nie przemawiają jeszcze za zalecaniem stosowania tej metody i konieczne są „więcej badań”. Nieśmiała sugestia przyszłej obietnicy i odmowa rozważenia wszystkich dowodów zdradzają stronniczość na korzyść twierdzeń „CAM” – twierdzeń, które nieuchronnie giną w ostrym świetle tego, co już wiemy o naturze.

Wszystko to przypomina uwagę dr Goodmana dotyczącą niefortunnej spuścizny „częstych” statystyk w badaniach medycznych:

W ten sposób metoda ta ułatwiła subtelną zmianę w równowadze autorytetów medycznych z tych, którzy znają biologiczne podstawy medycyny, w kierunku tych, którzy znają metody ilościowe, lub w kierunku samych wyników ilościowych, tak jakby liczby w jakiś sposób mówiły same za siebie.

Na okładce książki Bausella znajduje się aprobata Edzarda Ernsta, „pierwszego profesora medycyny komplementarnej w Wielkiej Brytanii”. Dr Ernst pisze, że on i Bausell „obaj przez wiele lat prowadzili rygorystyczne badania nad CAM; oboje nie byliśmy w stanie pokazać poprzez naszą pracę, że większość CAM działa przekonująco; i oboje publikujemy książkę o tym doświadczeniu”. Jeśli to prawda, że ​​dr Ernst również doszedł do prawdy o „CAM”, znowu mogę się zastanawiać, dlaczego trwało to tak długo – z wyjątkiem tego, że już znam odpowiedź. Odpowiadając na dobrze uargumentowaną prośbę o racjonalne myślenie o „CAM”, napisaną w 2003 r. przez naszego przyjaciela i kolegę Ceesa Renckensa, Ernst odrzucił wiarygodność, formułując fałszywe twierdzenie, obalone powyżej, że gdybyśmy to rozważyli, moglibyśmy nigdy nie dopuścić należy wykazać bakteryjną przyczynę choroby wrzodowej. Jego argumentacja była doskonałą ilustracją błędu EBM-„częstotliwości” w odniesieniu do badań „CAM”:

W kontekście EBM wiarygodność a priori staje się coraz mniej istotna. Celem EBM jest ustalenie, czy leczenie działa, a nie jak działa lub na ile prawdopodobne jest jego działanie. Głównym narzędziem do ustalenia jest RCT. Oczywiste jest, że zasady EBM i zasady wiarygodności a priori mogą czasami kolidować i często w dziedzinie CAM kolidują one spektakularnie.

Jak pan Magoo, dr Ernst jakoś zdołał uniknąć potknięcia się o prawdę w ostatniej możliwej chwili. Przypomina się emocjonalny wytrysk Davida Reilly’ego, który zapoczątkował ten cykl, zapowiadając jego własne nieświadome zetknięcie się z rzeczywistością.

Być może jestem zbyt surowy dla Ernsta i Bausella. Jest dość zrozumiałe, że zostali zaślepieni przez ograniczoną wersję dowodów EBM i należy im się fakt, że w końcu rozpoznali „CAM” za to, czym jest pomimo tej ułomności (jeśli rzeczywiście mają). W szczególności dr Ernst jest samotny wśród akademickich entuzjastów „CAM”, ponieważ przez cały czas udało mu się postawić jedną stopę w obozie sceptyków. W ciągu ostatnich 15 lat był najpłodniejszym na świecie recenzentem twierdzeń o „CAM” na świecie i chociaż jest wyjątkowo niesłuszny, faworyzując „zasady EBM [w stosunku do] wiarygodności a priori”, gdy te dwa „sprzeczają się spektakularnie”, jego recenzje były w większości rygorystyczne, w sensie EBM. Jest także autorem jednej z moich ulubionych nagan skierowanych do tych, którzy uważają, że „licencjonowanie” i „uwierzytelnianie” praktyków „CAM” leży w interesie publicznym:

Ci, którzy wierzą, że regulacja jest substytutem dowodów, odkryją, że nawet najbardziej drobiazgowe regulacje nonsensu muszą nadal skutkować nonsensem.

Oczywista prawda tego stwierdzenia, nawet jeśli jej „dowodem” jest anemiczna odmiana EBM, stoi w jawnej sprzeczności z poglądami większości kolegów Ernsta, w tym kilku, z którymi współpracował (czy rozmawiają?). Rząd USA mógł zaoszczędzić podatnikom dużo pieniędzy i dezinformacji, a NIH wiele wstydu, po prostu płacąc doktorowi Ernstowi za zrobienie dokładnie tego, co robił od 1993 roku, zamiast tworzyć Biuro Medycyny Alternatywnej, a później NCCAM.

Dr Ernst, w przeciwieństwie do swoich kolegów z Cochrane Collaboration, z NCCAM i gdzie indziej, również nigdy nie bał się powiedzieć, że twierdzenie „CAM” nie działa. Przykłady można znaleźć tutaj, tutaj i tutaj. Jest to szczególnie imponujące w świetle pierwotnego finansowania jego profesury, z Fundacji Maurice’a Lainga, na sublex 150 apteka gemini „badania nad skutecznością uzupełniających terapii zdrowotnych i ich integracji z medycyną ogólną”. Umieszczenie wózka „integracji” przed koniem „badań nad skutecznością” – językiem, który jest wspólny dla NCCAM i innych organizacji proponujących – wydaje się faworyzować rzecznictwo nad sceptycznymi dochodzeniami i jest sprzeczne z cytowanymi powyżej słowami dr Ernsta. Co ciekawe: Laing nie umieszcza już Ernsta ani jego działu na liście fundatorów. Zamiast tego daje University of Southampton, na którym George Lewith najwyraźniej pozostanie człowiekiem firmy. Czy dr Ernst, będąc zbyt rygorystycznym w swoich ocenach „CAM”, wyczerpał swoje powitanie?

Jeśli tak, to gratulacje. Dlaczego więc nie mogę po prostu przyjąć „tak” za odpowiedź Ernsta i Bausella? Przyczyn jest kilka i zostały już poruszone lub omówione w pewnym zakresie. W tej drugiej kategorii znajdują się dowody nieuwzględnione i ich bliski krewny, błędnie zastosowane statystyki. W tych pierwszych są nieetyczne procesy na ludziach, które będą trwały, dopóki EBM nie otworzy oczu na wszystkie dowody; „CAM” opowiada się za śmiałym żądaniem „pluralizmu” w opiece zdrowotnej; dyskurs publiczny wypełniony zniekształceniami języka, nauki i naukowych podstaw medycyny; i wiele więcej. Nic z tego nie musiało się wydarzyć, nawet jeśli kryła się za tym polityka i pieniądze. Nie mógłby wyłonić się z wiecznego, marginalnego marginesu „woo”, gdyby nie było dobrych, ale błędnych naukowców, takich jak Ernst, Bausell i wielu innych, którzy powitali go z otwartymi ramionami i otwartymi portfelami. Większość z nich nadal to robi.

[1] Gurney S. Społecznie szkodliwe, ale nieoczywiste skutki protokołu NCCAM – Columbia University „Gonzalez” Protocol. Sci Rev Alt Med 7;2:74-77. (jesień-zima 2004).

[2] Atwood KC, IV, Woeckner E, Baratz RS, Sampson WI. Dlaczego badanie NIH oceniające chelatację (TACT) powinno zostać porzucone. Medscape Journal of Medicine. Przyjęte do publikacji.

[3] Sampsona WI. O byciu krytykiem. Sci Rev Alt Med 2;1:4-5 (wiosna/lato 1998).

† Prawdopodobieństwo uprzednie, wnioskowanie bayesowskie i częstsze oraz seria EBM:

1. Homeopatia i medycyna oparta na faktach: powrót do przyszłości, część V

2. Wcześniejsze prawdopodobieństwo: brudny mały sekret „medycyny alternatywnej opartej na dowodach”

3. Wcześniejsze prawdopodobieństwo: brudny mały sekret „alternatywnej medycyny opartej na dowodach” — ciąg dalszy

4. Wcześniejsze prawdopodobieństwo: brudny mały sekret „alternatywnej medycyny opartej na dowodach” — ciąg dalszy

5. Tak, Jacqueline: EBM powinien być synonimem SBM

6. II Sympozjum Naukowe Yale na temat medycyny komplementarnej i integracyjnej. część druga

7. H. Pylori, wiarygodność i tragedia grecka: dziwaczny przypadek dr Johna Lykoudisa

8. Medycyna oparta na faktach, etyka badań nad człowiekiem i „reżim Gonzaleza”: rozczarowujący artykuł wstępny w Journal of Clinical Oncology, część 1

9. Medycyna oparta na faktach, etyka badań nad człowiekiem i „reżim Gonzaleza”: rozczarowujący artykuł wstępny w Journal of Clinical Oncology, część 2

10. O SBM i EBM Redux. Część I: Czy EBM nie docenia podstawowych nauk ścisłych i przecenia RCT?

11. SBM i EBM Redux. Część II: Czy dobrym pomysłem jest testowanie wysoce nieprawdopodobnych oświadczeń zdrowotnych?

12. SBM i EBM Redux. Część III: Parapsychologia jest wzorem do naśladowania w badaniach „CAM”

13. SBM i EBM Redux. Część IV: Więcej Cochrane’a i trochę Bayesa

14. SBM i EBM Redux. Część IV, ciąg dalszy: Więcej Cochrane i trochę Bayes

15. Cochrane zaczyna „dostawać” SBM!

16. Czym jest nauka? 

Autor

Kimball Atwood

Podczas ostatniego zamieszania na temat tego, czy medycyna oparta na faktach może legalnie twierdzić, że jest medycyną opartą na nauce, stało się dla mnie jasne, że konieczna jest cała, nowa runda dyskusji i dokumentacji. To frustrujące, bo robiłem to już kilka razy, ostatnio niecały rok temu. Co więcej, na dole każdego posta zamieściłem tabelę linków do całej serii *… Nieważne, oto idzie i mam nadzieję, że będzie to ostatni raz, kiedy jest to konieczne, ponieważ postaram się, aby to „ przejdź do” serii postów dla przyszłych takich nieporozumień.

Category:

blog

Comments are closed.